Propuesta de elaboración
Palabras clave: historia clínica, fisioterapia, kinesiología, terapia manual, osteopatía.
Keywords: clinical history, medical history, physical therapy, physiotherapy, manual therapy, osteopathy.
Mots-clés: dossier medical, kinesitherapy, osteopathy, terapie manuelle.
Con anterioridad ya hemos hablado (LA HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA, ¿OBLIGATORIA?) de la necesidad de concienciarnos, en el ámbito de la fisioterapia, sobre la confección y cumplimentación de la historia clínica. Esta puede ser completa en sí misma o formar parte de un historial más amplio. El primer caso se da, por ejemplo, en las consultas privadas o también el sector público, como podría ocurrir en Atención Primaria, o en un hospital donde la historia estuviera dispersa y fragmentada entre los diferentes servicios. Con el advenimiento de la historia clínica electrónica se instaura un formato unificado, con múltiples subcarpetas, en las que los usuarios del sistema, es decir, el personal asistencial, deposita los datos pertenecientes a su parcela. Estaríamos en el segundo caso de los anteriormente descritos. Sea como fuere, con disponibilidad de aplicaciones informáticas o sin ellas, desde el hospital más moderno hasta la consulta más sencilla, la historia clínica en fisioterapia es preceptiva y un instrumento útil para conocer o recordar los pasos que se han dado para procurar atención a un paciente. Nos informa de lo que hemos hecho, de lo que han hecho otros, fisioterapeutas o no; de los resultados de las pruebas diagnósticas y de los tratamientos previos; de los antecedentes personales y familiares, de las alergias o reacciones adversas; de los hábitos de salud que pueden condicionar una intervención; de las expectativas del paciente, de su familia y de otros profesionales, ... y, sobre todo, es la herramienta fundamental para recoger lo que el paciente siente y piensa. En definitiva, con mayor o menor profundidad, nos proporciona los datos que son relevantes y pueden hacer exitoso el tratamiento o inducirnos a derivar al paciente a profesionales más adecuados o a estimar la necesidad de otras evaluaciones. Intentaremos aportar los ítems que conforman una historia completa de fisioterapia.
No queremos, en cualquer caso, dar a entender que la forma de historia clínica de fisioterapia que proponemos en la mejor, la más útil ni la más completa. Se trata de una tentativa, una proposición, con pretensión de ser una herramienta inicial que desde luego puede ser ampliada, reducida o adaptada según las circuntancias y posibilidades del usuario. Los ítems definidos pueden ser pertinentes, válidos, inútiles o baldíos. Disponer de una guía nos permite no olvidarnos de aspectos que pueden ser importantes y también desechar aquellos superfluos, reiterativos o que incluso puedan atentar contra la intimidad del paciente.
| C/ºdel Recuerdo,2 - Tel. 91 700 00000000 |
| HISTORIA DE FISIOTERAPIA |
DATOS DEL PACIENTE
Comenzaremos por lo más inmediato a la hora de recibir a un paciente. Parece obvio que debemos conocer su nombre y apellidos, y por él vendrá identificado. Además, el acceso a los datos y la privacidad quedarán asegurados con el número de historia clínica. El manejo informático será más rápido si el paciente viene identificado numéricamente (número de historia clínica, NHC), aunque la base de datos debería permitir la identificación también por nombre y apellidos. La dirección del paciente se hace necesaria para poder dirigirnos a él por correspondencia tradicional y podría ser muy útil, por ejemplo, en el caso de estudios epidemiológicos, pues la historia clínica es accesible en todo caso, preservando la protección de datos, para los estudios de investigación. El teléfono fijo y móvil facilitarán cualquier tipo de comunicación con el paciente (citas, solicitudes, avisos, etc). Otros dados confirman la identidad del paciente en cualquier tipo de trámite (procedencia, facturación, financición, por ejemplo) que en muchos casos serán innecesarios de forma sistemática. Sería el caso del D.N.I., o del número de la Seguridad Social.
La edad y el sexo pueden tener un valor no sólo identificativo, sino también clínico y epidemiológico, en caso de querer hacer algunos tipos de estudio (incidencia, prevalencia, cohortes, estudio de casos). Hacemos algunas consideraciones sobre estos aspectos. En cuanto a la edad debemos sospechas de los dolores en niños lo suficientemente intensos como para solicitar fisioterapia (Meadows J.T. "Diagnóstico diferencial de fisioterapia" Mc Graw-Hill 2000, pag 7). La edad avanzada nos orientará hacia trastornos degenerativos. Cáncer, infartos coronarios y cerebrales, son factores a considerar en la evaluación del mayor. Igualmente en este grupo de edad esperaremos menor amplitud de movimiento.
El sexo orienta en cuanto a la predisposición a determinadas enfermedades: osteoporosis, cáncer de mama, alteraciones prostáticas o ginecológicas van ligadas al género. La combinación de edad y sexo es importante en muchos casos, como el de un varón de edad madura con lumbalgia de posible origen visceral o neoplásico.
DATOS ASISTENCIALES ...Continúa en este enlace.
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