miércoles, junio 18, 2008

LA HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA II

Propuesta de elaboración

Palabras clave: historia clínica, fisioterapia, kinesiología, terapia manual, osteopatía.

Keywords: clinical history, medical history, physical therapy, physiotherapy, manual therapy, osteopathy.

Mots-clés: dossier medical, kinesitherapy, osteopathy, terapie manuelle.


Con anterioridad ya hemos hablado (LA HISTORIA CLÍNICA EN FISIOTERAPIA, ¿OBLIGATORIA?) de la necesidad de concienciarnos, en el ámbito de la fisioterapia, sobre la confección y cumplimentación de la historia clínica. Esta puede ser completa en sí misma o formar parte de un historial más amplio. El primer caso se da, por ejemplo, en las consultas privadas o también el sector público, como podría ocurrir en Atención Primaria, o en un hospital donde la historia estuviera dispersa y fragmentada entre los diferentes servicios. Con el advenimiento de la historia clínica electrónica se instaura un formato unificado, con múltiples subcarpetas, en las que los usuarios del sistema, es decir, el personal asistencial, deposita los datos pertenecientes a su parcela. Estaríamos en el segundo caso de los anteriormente descritos. Sea como fuere, con disponibilidad de aplicaciones informáticas o sin ellas, desde el hospital más moderno hasta la consulta más sencilla, la historia clínica en fisioterapia es preceptiva y un instrumento útil para conocer o recordar los pasos que se han dado para procurar atención a un paciente. Nos informa de lo que hemos hecho, de lo que han hecho otros, fisioterapeutas o no; de los resultados de las pruebas diagnósticas y de los tratamientos previos; de los antecedentes personales y familiares, de las alergias o reacciones adversas; de los hábitos de salud que pueden condicionar una intervención; de las expectativas del paciente, de su familia y de otros profesionales, ... y, sobre todo, es la herramienta fundamental para recoger lo que el paciente siente y piensa. En definitiva, con mayor o menor profundidad, nos proporciona los datos que son relevantes y pueden hacer exitoso el tratamiento o inducirnos a derivar al paciente a profesionales más adecuados o a estimar la necesidad de otras evaluaciones. Intentaremos aportar los ítems que conforman una historia completa de fisioterapia.


No queremos, en cualquer caso, dar a entender que la forma de historia clínica de fisioterapia que proponemos en la mejor, la más útil ni la más completa. Se trata de una tentativa, una proposición, con pretensión de ser una herramienta inicial que desde luego puede ser ampliada, reducida o adaptada según las circuntancias y posibilidades del usuario. Los ítems definidos pueden ser pertinentes, válidos, inútiles o baldíos. Disponer de una guía nos permite no olvidarnos de aspectos que pueden ser importantes y también desechar aquellos superfluos, reiterativos o que incluso puedan atentar contra la intimidad del paciente.

Hospital de Ficción

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2890000 Fuentefría - Madrid

HISTORIA DE FISIOTERAPIA

DATOS DEL PACIENTE

Comenzaremos por lo más inmediato a la hora de recibir a un paciente. Parece obvio que debemos conocer su nombre y apellidos, y por él vendrá identificado. Además, el acceso a los datos y la privacidad quedarán asegurados con el número de historia clínica. El manejo informático será más rápido si el paciente viene identificado numéricamente (número de historia clínica, NHC), aunque la base de datos debería permitir la identificación también por nombre y apellidos. La dirección del paciente se hace necesaria para poder dirigirnos a él por correspondencia tradicional y podría ser muy útil, por ejemplo, en el caso de estudios epidemiológicos, pues la historia clínica es accesible en todo caso, preservando la protección de datos, para los estudios de investigación. El teléfono fijo y móvil facilitarán cualquier tipo de comunicación con el paciente (citas, solicitudes, avisos, etc). Otros dados confirman la identidad del paciente en cualquier tipo de trámite (procedencia, facturación, financición, por ejemplo) que en muchos casos serán innecesarios de forma sistemática. Sería el caso del D.N.I., o del número de la Seguridad Social.

La edad y el sexo pueden tener un valor no sólo identificativo, sino también clínico y epidemiológico, en caso de querer hacer algunos tipos de estudio (incidencia, prevalencia, cohortes, estudio de casos). Hacemos algunas consideraciones sobre estos aspectos. En cuanto a la edad debemos sospechas de los dolores en niños lo suficientemente intensos como para solicitar fisioterapia (Meadows J.T. "Diagnóstico diferencial de fisioterapia" Mc Graw-Hill 2000, pag 7). La edad avanzada nos orientará hacia trastornos degenerativos. Cáncer, infartos coronarios y cerebrales, son factores a considerar en la evaluación del mayor. Igualmente en este grupo de edad esperaremos menor amplitud de movimiento.

El sexo orienta en cuanto a la predisposición a determinadas enfermedades: osteoporosis, cáncer de mama, alteraciones prostáticas o ginecológicas van ligadas al género. La combinación de edad y sexo es importante en muchos casos, como el de un varón de edad madura con lumbalgia de posible origen visceral o neoplásico.

DATOS ASISTENCIALES ...Continúa en este enlace.


PARA LEER MÁS SOBRE FISIOTERAPIA.

POR LA CORRECCIÓN DEL LENGUAJE ENTRE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD

Incorrecciones, anglicismos mal empleados, importación directa desde el inglés, desconocimiento, abuso de los acrónimos,...Leyendo en las historias clínicas y, lo que es peor, en la literatura científica, específicamente en la de ciencias de la salud, vemos todas esas cosas. No es que nosotros seamos doctos conocedores de la lengua castellana, pero sí hacemos el intento de emplearla correctamente, seguramente con errores que los lectores de esta bitácora habrán descubierto en alguna ocasión. A modo de ejemplo, hemos visto con perplejidad, asombro, desesperación a veces, perlas como ombro, screw, versus (en lugar de la conjunción "o" o de "frente a"), presión arterial (en lugar de "tensión arterial"), shunt, screening, taping, test, journal,...y mucho más, tanto que algunas de esas palabras se han afianzado al punto de parecer imposible prescindir de ellas.


No hace muchos años, a los titulados universitarios, a las personas con cierta relevancia social, como médicos y maestros, se les suponía una formación completa, amplia. Hoy en día parece claro que esto no es así. La degradación del sistema educativo se manifiesta cuando al culminar la formación más extensa y exigente se mantienen y no se corrigen deficiencias impropias de una enseñanza de calidad. La comparación con el pasado, cuando el profesional médico poseía, junto con la formación propia de su disciplina, una mayor o menor formación humanista, es inevitable. Las generaciones recientes, a las que por los pelos no pertenecemos, han crecido en un ambiente de, como diría Fernando A. Navarro en su bitácora Laboratorio del lenguaje, anglomanía galopante.Desde hace años, para algunos en verano llevamos shorts, en lugar de pantalones cortos, compramos tickets (o tiquets, en su versión bárbara) en lugar de entradas, mandamos SMS en lugar de simples mensajes, estacionamos nuestro coche en un parking, compramos un kit de herramientas en lugar de un lote o juego, se hacen test de embarazo y no pruebas, enviamos mails (¿es tan difícil pronunciar correo?), y así un largo etcétera. Los jóvenes y no tan jóvenes, con sus incorrecciones intencionadas en mensajes electrónicos y abreviaturas ininteligibles, están contaminando el lenguaje de forma descarada. Y esta es la semilla del futuro. Los medios de comunicación, cuyas crónicas son elaboradas por flamantes licenciados, ayudan a que esta tendencia se extienda sin pausa. Un detenido se convierte en "arrestado" y una prueba judicial se convierte en evidencia (no deben conocer los "false friends"). Así que no es de extrañar que tanta permisividad lingüística se extienda al lenguaje de los profesionales, a los que se presupone un lenguaje correcto. La comodidad y las malas traducciones cumplen también su papel, no preocupándonos por buscar el equivalente castellano a los términos foráneos. Existen, por otro lado, recursos necesarios y aceptados, como la elipsis ("No signos de dificultad repiratoria", "Saturación O2 en rango"), que abrevia la confección de la historia clínica, o los acrónimos (BEG, HTA, IRA, DM, EMO), de los que se abusa en ocasiones y complican la comunicación con profesionales ajenos a nuestra disciplina o especialidad.

La Fisioterapia, como el resto de profesiones sanitarias, se ve afectada por esta corriente. El balance muscular se convierte en "testing" muscular, "testamos" la capacidad aeróbica, hacemos un "test" de cajón anterior de rodilla en lugar de una prueba, un estudio es "randomizado" (error especialmente sorprendente) en lugar de aleatorizado, la fisioterapia basada en pruebas se convierte en basada en evidencias (es decir, en lo que no se tiene que probar), se hace reducción del "slack",un "toigle recoil" o un "thrust", y un síndrome subacromial es un "impingement".

Desde la docencia debemos, en nuestra opinión, contribuir a que el lenguaje se use correctamente. Parece que los que se supone tienen el mayor nivel educativo, los titulados universitarios, debieran tener un manejo del lenguaje acorde con él. Las jergas profesionales son compatibles con la corrección lingüística, especialmente en la comunicación escrita. Esperamos, que como los hablantes de otras lenguas peninsulares, los hablantes del castellano, y los que se suponen más "educados" a la cabeza, hagamos algo para evitar su degradación fruto de modas sibaritas, pedantería, comodidad o incultura.



Bitácora muy interesante "Laboratorio del lenguaje".

Más Fisioterapia.

LA INVESTIGACIÓN EN FISIOTERAPIA, ¿UNA QUIMERA?

El fracaso de una oferta formativa del Colegio Profesional de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid sobre metodología de investigación resulta llamativo en una profesión que aspire con seriedad a ser considerada en el entorno sanitario, en un contexto de exigencia de resultados probados y de eficiencia en la distribución de los recursos de salud.

Parece que la respuesta a la cuestión del título estaría meridianamente clara si nos quedamos con la respuesta a la convocatoria del curso del Colegio de Fisioterapeutas de Madrid. La propuesta formativa del Colegio ha sido desestimada por el colectivo. De los aproximadamente 6000 colegiados no ha salido un número mínimo de solicitantes, teniendo en cuenta que el número máximo de alumnos era de 26.

Otro tema es la razón de esta falta de demanda. Podría pensarse que la mayoría de los fisioterapeutas consideran cubierta su formación en este campo. O que se piensa que esta faceta no es importante para el ejercicio de nuestras funciones. O que el precio a pagar en tiempo y dinero no es asumible. O, simplemente, que no despierta interés. Quizás hay un poco de todo. Pero, aunque se arguyeran todas esas razones, sería difícil aceptar que ni siquiera diez o quince fisioterapeutas estarían en disposición de acudir al curso, si este asunto tuviera calado entre los mismos.

Si partimos del hecho de que la Fisioterapia se considera a sí misma una disciplina científica que aplica (o aspira a ello) el método científico como única fuente de conocimiento válida, y lo conjugamos con el hecho, fácilmente contrastable, de la falta de formación científica de los fisioterapeutas, el fracaso palmario de este curso resulta desconcertante, llamativo, decepcionante, desilusionante. ¿Cuál es la verdadera razón de ello? Subyace, pensamos, una falta de reconocimiento básica de lo que es y pretende ser la Fisioterapia. Mientras nos enrolamos en todo tipo de cursos sobre técnicas novedosas o antiguas, más los fisioterapeutas noveles (los más vulnerables), no se nos ha inculcado la cultura de la crítica constructiva, con la que podríamos valorar la verdadera validez de las intervenciones que se nos proponen. Si fuera de otra manera no serían tan exitosas otras ofertas formativas, cuyo contenido es de más que dudosa calidad científica o incluso se ha probado su ineficacia. La visión científica y el conocimento de su metodología están engarzados con una práctica de calidad. En contexto de las Ciencias de la Salud es preciso contar con la validez científica para adquirir reconocimento, respeto y prestigio. No vale ampararse en el empirismo mal entendido, que oculta una tendencia seudocientífica, en la que no es necesario demostrar nada.

La culpa, si se puede decir así, es un poco de todos. De los que no se forman y no reconocen la necesidad de esta formación, de las autoridades (incluídos los gestores intermedios), que no se preocupan de evaluar las técnicas y tecnologías de tratamiento (tanto en nuestro campo como en otros), de los docentes y de la universidad, que no transmiten la importancia del reconocimiento de la Fisioterapia como ciencia.
A partir de aquí no cabe inhibirse y los colegios profesionales, desde su responsabilidades, debería tratar de corregir esta situación. Nos atrevemos a proponer campañas divulgativas, jornadas, charlas, cursos cortos, artículos en sus medios de divulgación y, por supuesto, no dar esta batalla por perdida.